Avaldus on kaks lauset:

Taotlen autorihüvitust teoste laenutamise eest avalikest raamatukogudest ja reprograafilise reprodutseerimise eest vastavalt lisale.

Olen teadlik autorihüvituse taotlemise korrast ja kinnitan minu poolt esitatud andmete õigsust.

Avaldusel on kuupäev ja alati originaalallkiri.